Comorbilità nei disturbi alimentari: reale o spuria?

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La comorbilità è un argomento complesso, concettualmente e clinicamente. La definizione di comorbilità da un punto di vista concettuale si riferisce a una situazione in cui "un'entità clinica distinta appare durante il decorso di una malattia" - ad esempio quando un paziente con diabete sviluppa il morbo di Parkinson. In questo caso, ci sono due entità cliniche distinte e viene applicato un concetto di durata.

La definizione di comorbilità da un punto di vista clinico si riferisce, invece, a una situazione in cui "due o più entità cliniche distinte coesistono". In questo caso, la prevalenza della comorbilità dipende dalla definizione dei disturbi (cioè, il sistema di classificazione e le sue regole diagnostiche).

Nel campo della salute mentale, dove finora non sono stati trovati biomarcatori specifici, è discutibile se due disturbi mentali siano entità cliniche "distinte", o semplicemente il risultato dell'attuale classificazione dei disturbi mentali che, sulla base del sintomo presentato, incoraggia l'applicazione di più diagnosi psichiatriche nello stesso paziente.

I problemi legati alla definizione di comorbilità possono avere importanti conseguenze cliniche che influenzano il trattamento. Ad esempio, le caratteristiche della depressione sono comuni nei pazienti con disturbi alimentari, ma possono essere la prova di una depressione clinica coesistente ("vera comorbidità") o la conseguenza diretta del sottopeso nell'anoressia nervosa o del binge eating nella bulimia nervosa ("spuria comorbidità ') (vedi Figura 1). Nel primo caso la depressione clinica deve essere trattata direttamente, mentre nel secondo caso il trattamento del disturbo alimentare dovrebbe portare ad una remissione dei tratti depressivi.

Comorbidità nei disturbi alimentari

Una revisione narrativa di studi europei ha concluso che oltre il 70% delle persone con disturbi alimentari riceve una diagnosi di comorbidità psichiatrica. I disturbi mentali coesistenti più frequenti sono disturbi d'ansia (> 50%), disturbi dell'umore (> 40%), autolesionismo (> 20%) e disturbi da uso di sostanze (> 10%).

Va sottolineato che i dati degli studi effettuati presentano un'ampia variabilità nel tasso di comorbidità psichiatrica nei disturbi alimentari; per esempio, la prevalenza di una storia di una vita di un disturbo d'ansia è stata segnalata dal 25% al ​​75% dei casi. Questa gamma pone inevitabilmente dubbi significativi sull'attendibilità di queste osservazioni. Allo stesso modo, gli studi che hanno valutato la prevalenza di disturbi di personalità coesistenti con disturbi alimentari hanno riportato una variabilità ancora maggiore, che va dal 27% al 93%!

Problemi metodologici

Gli studi che hanno valutato la comorbidità nei disturbi alimentari soffrono di gravi problemi metodologici. Ad esempio, non sempre è stata fatta una distinzione se il disturbo "comorbidità" si è verificato prima o dopo il disturbo alimentare; i campioni valutati sono spesso piccoli e / o comprendono categorie diagnostiche di disturbi alimentari in proporzioni diverse; per valutare la comorbidità è stato utilizzato un numero ampio ed eterogeneo di interviste diagnostiche e di test autosomministrati. Tuttavia, il problema chiave è che la maggior parte degli studi non ha valutato se le caratteristiche della comorbidità fossero secondarie al basso peso o al disturbo della dieta.

Comorbilità o casi complessi?

L'idea che esista solo un sottoinsieme di "casi complessi" non può essere applicata ai disturbi alimentari. Infatti, quasi tutti i pazienti che soffrono di disturbi alimentari possono essere considerati casi complessi. La maggior parte, come descritto sopra, soddisfa i criteri diagnostici per uno o più disturbi psichiatrici. Le complicazioni fisiche sono comuni e alcuni pazienti hanno patologie mediche coesistenti e interagenti. Le difficoltà interpersonali sono la norma e il decorso cronico del disturbo può avere un impatto fortemente negativo sullo sviluppo e sul funzionamento interpersonale di una persona. Tutto ciò mostra che nei pazienti con disturbi alimentari, la complessità è la regola piuttosto che l'eccezione.

La divisione artificiale di condizioni cliniche complesse in piccoli frammenti di diagnosi psichiatrica può avere gli effetti negativi di prevenire un approccio più olistico al trattamento e promuovere un uso ingiustificato di diversi farmaci o interventi per trattare singole parti di un quadro clinico più ampio e complesso. Inoltre, la valutazione e la gestione imprecise delle comorbilità possono avere l'effetto paradossale di sfocare il trattamento da fattori chiave che mantengono la psicopatologia del disturbo alimentare e di fornire ai pazienti trattamenti non necessari e potenzialmente dannosi.

Un approccio pragmatico a casi complessi

Nella mia pratica clinica, adotto un approccio pragmatico per affrontare la comorbidità psichiatrica associata ai disturbi alimentari. Riconosco e alla fine affronterò la comorbidità solo quando è significativa e ha implicazioni cliniche. A tal fine, il manuale della terapia cognitivo comportamentale potenziata (CBT-E) per i disturbi alimentari divide le comorbidità in tre gruppi:

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